申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式 記入例
1 資格確認書交付申請書 記入例
2 資格確認書滅失届兼再交付申請書 記入例
3 扶養家族認定申告書 －
4 雇用保険：失業等給付受給に関する「確認書」 －
5 任意継続被保険者資格取得申請書 記入例
6 特例退職被保険者資格取得申請書 記入例
7 任意継続・特例退職被保険者変更届 －
8 任意継続・特例退職被保険者資格喪失申出書 記入例
9 任意継続・特例退職被保険者扶養削除申請書 記入例
10 任意継続被保険者保険料還付請求書 記入例
11 特例退職被保険者保険料還付請求書 記入例
12 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 －

給付・請求に関する書式

書式 記入例
21 療養費支給申請書 記入例
22 療養費支給申請書（はり・きゅう用）　令和6年9月分まで 記入例
23 療養費支給申請書（はり・きゅう用）　令和6年10月分以降 記入例
24 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）　令和6年9月分まで 記入例
25 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）　令和6年10月分以降 記入例
26 海外療養費支給申請書 記入例
27 医科の場合…診療内容明細書（様式A） －
28 歯科の場合…歯科診療内容明細書（様式C） －
29 領収明細書（様式B） －
30 海外療養費同意書 －
31

記入例
32 傷病手当金同意書（初回申請時のみ） －
33 出産育児一時金・付加金請求書 記入例
34 出産手当金請求書 記入例
35 出産費資金貸付申込書 記入例
36 出産費資金借用証書 －
37 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 記入例
38 健康保険給付金遺族支給申請書・権利承継届（本人死亡時のみ） 記入例
39 移送費申請書 記入例
40

記入例
41 限度額適用認定証滅失届 記入例
42 第三者の行為による傷病届（交通事故の場合 含:自転車事故） 記入例
43 第三者の行為による傷病届（交通事故以外） 記入例
44 事故発生状況報告書 記入例
45 念書兼同意書 記入例
46 在宅保健施設事業補助金支給申請書 －
47 高額介護合算療養費支給申請書 記入例

保健事業・その他に関する書式

書式 記入例
51 健保給付金支払証明書申込書 記入例
52 健康増進セミナー申込書・レッスンイベント申込書 －
53 歯とお口の健康セミナー申込書 －