医療費が高額になったとき

高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで当健康保険組合から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別等）に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

オンライン資格確認により限度額情報が提供されますので、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。
（入院のほか、外来診療についても利用可能）

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

• マイナンバーカードが保険証として利用できます

なお、以下の場合は、限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

• 「資格確認書」（限度額適用認定の情報が記載されていないものに限る）の交付対象者（70歳以上の方は「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合）

• ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。

参考リンク

• 医療費が高額になったとき「医療費の窓口負担を減らしたいとき」

高額療養費・付加給付の計算方法

【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合（本人：標準報酬月額が28万～50万円の場合）

当健康保険組合は、独自の給付（付加給付）で、さらに自己負担を軽減します。

一部負担還元金（付加給付）

当健康保険組合では付加給付制度を実施しているため、保険医療機関などで受診した際、窓口で支払った1ヵ月の医療費から25,000円を差し引いた額が一部負担還元金（付加給付）として支給されます。高額療養費に該当しない場合でも一部負担還元金（付加給付）は支給されます。

• ※市区町村で医療費助成を受けている場合は、公費優先のため支給対象外です。
• ※学校の管理下における病気やケガなどで、日本スポーツ振興センター災害共済給付等を受ける場合は対象外です。
• ※差額ベッド代等の保険対象外の費用や入院時の食事代は給付金の対象外となります。

請求手続きは原則不要で、診療月の4ヵ月後以降に自動的に支給されます。

自治体の医療費助成制度を受けている方へ

現在、全国の市区町村で医療費助成制度が設けられています。
お住まいの市区町村からの助成と当健康保険組合からの給付金の重複支給を未然に防ぐため、登録住所と年齢から医療費助成の該当・不該当を自動判別し、該当する場合、高額療養費・付加給付の自動支給を停止しています。

医療費助成に該当しているにもかかわらず、病院での支払の際に窓口負担分を支払った場合

お住まいの自治体以外に所在する医療機関で受診した場合（他県受診といいます）は、医療証を持っていても、 いったん医療機関で一部負担金をご自身で支払ったうえ、後日、領収書など必要書類をもって、お住まいの区役所などへ申請し、一部負担金の払い戻し（償還払い）を受けることになります。
また、自治体によっては、窓口負担の現物給付を行わず、すべて一旦はご本人が立替払いを行い、後日、領収書をもって区役所で申請を受け付ける償還払い方式を取っているところもあります。
あらかじめ、お住いの自治体の医療費助成ホームページなどで詳細をご確認ください。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で2万1,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健康保険組合から支給されます。

当健康保険組合の付加給付

合算高額療養費付加金

当健康保険組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額から「25,000円×対象者の人数」を差し引いた額を、後日、当健康保険組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト（診療報酬明細書）」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の4ヵ月後になります。

• ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等は自己負担額から除く。
• ※100円未満の端数は切り捨て。
• ※具体的な計算例は「高額療養費・付加給付の計算方法」をご参照ください。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分		自己負担限度額
?	標準報酬月額
ア	83万円以上	14万100円
イ	53万～79万円	9万3,000円
ウ	28万～50万円	4万4,400円
エ	26万円以下	4万4,400円

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月1万円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月2万円になります。
該当する方は当健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（前年8月1日～7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

• ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
• ※70歳未満は、医療の自己負担が１ヵ月1件2万1,000円以上の場合が対象となります。
• ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

区分	70歳未満がいる世帯	70歳以上75歳未満 がいる世帯
標準報酬月額83万円以上	212万円
標準報酬月額53万～79万円	141万円
標準報酬月額28万～50万円	67万円
標準報酬月額26万円以下	60万円	56万円

• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。